پرونده بیمار - کلینیک دندانپزشکی دکتر کمانگر
مشخصات پایه و بیمه بیمار
| نام بیمار: | نام پدر: | ||
| کد ملی: | شماره پرونده: | ||
| نوع بیمه: | فرانشیز: | ||
| سقف بیمه (تومان): | تاریخ پایان بیمه: | ||
| تلفن همراه: | آدرس منزل: |
تاریخچه پزشکی (۱۴ مورد تفکیک شده)
| شرح بیماری | بله | خیر | وضعیت (نوشتاری) |
|---|---|---|---|
| بیماری قلبی | |||
| فشار خون | |||
| دیابت | |||
| بیماری انعقاد خونی | |||
| بیماری کلیوی | |||
| بیماری کبدی | |||
| هپاتیت | |||
| تیروئید | |||
| سرطان | |||
| بیماری تنفسی | |||
| صرع | |||
| آلرژی | |||
| خانم باردار هستم | |||
| خانم در دوران شیردهی | |||
| توضیحات تکمیلی / جراحیهای قبلی: | |||
چارت دندانی (اطفال و بزرگسال)
🔴 عصبکشی
🟢 ترمیم
🔵 پروتز و روکش
🟣 پیشگیری و زیبایی
🟠 جراحی و ایمپلنت
🟡 اطفال
🩶 ارتودنسی
بالا
پایین
چپ بیمار
راست بیمار
🦷 شیریدائمی
🦷 شیریدائمی
دائمی🦷 شیری
دائمی🦷 شیری
| تاریخ | دندان | شرح درمان | هزینه (تومان) | پرداختی (تومان) | مانده (تومان) | حذف |
|---|
جمع مانده: ۰ تومان
📜 تعهدنامه بیمار
اینجانب ..................... با آگاهی کامل نسبت به درمانهای انجامشده و در حال انجام و عوارض احتمالی آن درمان انتخاب کرده و نسبت به انجام آن توسط پزشک رضایت کامل دارم. از پیشنهادهای دادهشده در مورد درمان توسط پزشک، آگاهی و اطلاعات کافی دارم و در کمال سلامت، با توجه به اطلاع از ماده ۴۹۵ مجازات اسلامی، هیچ شکایتی از عوارض احتمالی ندارم و حق هرگونه شکایت و همچنین درخواست دیه از پزشک معالج را از خود سلب و ساقط مینمایم.
امضای بیمار:
پیوستها (انواع فایل)
🦷 لیست پیگیری پروتز و روکش
⚙️ تنظیمات هشدار خودکار تلگرام
ℹ️ راهنمای دریافت Bot Token و Chat ID
| نام بیمار | شماره پرونده | دندان | شرح درمان | نوع بیمه | تاریخ ثبت | روز سپریشده | حذف |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| موردی ثبت نشده است. | |||||||